Tillsammans med Statens Legemiddelkontroll i Norge genomförde Läkemedelsverket den 10-11 september 1997 en workshop om fästingöverförda sjukdomar. Borreliainfektioner förekommer i både Sverige och Norge, medan TBE endast förekommer i vissa delar av Sverige. Med tanke på det stora intresset för Ehrlichia- och Babesiainfektioner finns en sammanfattande faktaruta medtagen i dokumentet.
Av de drygt tio fästingarter som finns permanent i Norden är Ixodes ricinus den i särklass "vanligaste " arten. I Norden är den vektor av följande human- och veterinärmedicinskt viktiga mikroorganismer: Borrelia, TBE-virus, louping ill-virus, Francisella tularensis (harpest), Ehrlichia och Babesia. Det förekommer att fästingar är infekterade med flera patogener samtidigt.
Fästingar är spindeldjur. Deras livscykel består av fyra stadier; ägg, larv, nymf och fullbildad fästing. De tre senare stadierna måste inta ett blodmål för att vidareutvecklas respektive producera ägg. Blodet tas från däggdjur eller fåglar. Medelstora (exempelvis harar) och stora (exempelvis rådjur) däggdjur är mycket viktiga för fästinghonornas reproduktion.
I. ricinus är aktiv vid temperatur över 4-5 grader C.
Begränsning av antalet harar och rådjur i tättbebyggda områden med parker och trädgårdar skulle sannolikt kunna minska risken för fästingangrepp. Sådana åtgärder torde vara lättast att tillämpa i geografiskt isolerade områden, såsom på mindre öar. Husdjur som katt och hund kan ha fästingar i pälsen vilka kan överföras till människor. Detta kan undvikas genom att husdjuren behandlas med speciella fästingrepellerande medel.
Fästingar förekommer framför allt i fuktig markvegetation, t ex i högt gräs och bland sly. Man kan minska risken för angrepp genom att hålla tillbaka sådan vegetation eller genom att undvika att vistas i denna miljö.
Tättslutande klädsel, särskilt på benen (t ex byxbenen i strump- eller stövelskaften) kan skydda mot angrepp. Fästingar upptäcks bäst på ljusa kläder. Då man vistats i fästingrika marker bör man inspektera hela kroppen dagligen. Barn angrips oftare än vuxna på överkroppen, runt öronen och i hårbotten, varför dessa områden bör kontrolleras särskilt noga hos barn. Fästingar kan elimineras från kläder genom torr värme, exempelvis i bastu eller torkskåp.
Vanliga myggmedel på klädernas utsida kan ha repellerande effekt på fästingar.
För att minska risken för fästingöverförda sjukdomar bör fästingar som bitit sig fast avlägsnas så snart som möjligt, gärna med finspetsig pincett. Fästingen bör fattas så nära hudytan som möjligt och man skall undvika att pressa sönder den. Tvätta därefter med tvål och vatten.
Eventuella kvarvarande rester av mundelar brukar normalt stötas bort spontant utan komplikationer.
Virologi
Fästingburen encefalit (TBE) orsakas av TBE-virus (TBEV). Detta virus tillhör familjen Flaviviridae, genus Flavivirus. Närbesläktade virus orsakar bland annat denguefeber, gula febern och japansk encefalit. TBEV indelas i två subgrupper: "Far Eastern subtype", respektive "European subtype" alternativt "Central European encephalitis".
Epidemiologi
TBEV sprids av fästingen Ixodes ricinus. Den viktigaste reservoaren är smågnagare. Vid fästingbettet överförs TBE-viruset snabbt från fästingens spottkörtlar. Cirka 0,1-4,0% av fästingarna i endemiska områden är virusbärare.
TBE förekommer endemiskt i stora delar av Europa (Tabell I), dock ej i Norge.
Tabell I. Länder med högst TBE-incidens ordnade i fallande skala (siffrorna är medel-antalet rapporterade TBE-fall/år 1990-95 om ej annat anges):
|
Ryssland (1990-94) |
6 173 |
|
Lettland |
689 |
|
Tjeckien |
478 |
|
Slovenien |
273 |
|
Ungern |
256 |
|
Litauen |
158 |
|
Tyskland (1991-94) |
152 |
|
Estland |
131 |
|
Polen |
118 |
|
Österrike |
115 |
I Sverige diagnostiseras årligen
cirka 40-120 fall av TBE. Riskområdet inkluderar kustområden från Roslagen till
Kalmartrakten, de centrala och östra delarna av Mälarregionen samt Gotland och
Öland med omgivande öar. Särskilda riskområden är kusterna kring Södertörn samt
vissa öar i Mälaren.
Klinisk bild
Efter en inkubationstid på 7-10 (-28) dagar insjuknar patienterna med allmänna sjukdomstecken (huvudvärk, muskelvärk, trötthet och feber) som kan kvarstå cirka fyra dygn. Serum är då IgM-negativt. Under denna fas är trombocytopeni och granulocytopeni vanlig. Efter ett veckolångt fritt intervall insjuknar därefter en fjärdedel med tecken på meningoencefalit.
Ett dylikt bifasiskt insjuknande är ett viktigt kliniskt kännetecken vid TBE (87% av patienterna).TBE karaktäriseras i den akuta fasen förutom av meningitsymtom även av encefalitiska symtom såsom ataxi och kognitiva dysfunktioner (medvetandepåverkan, dysfasi, koncentrations- och minnesstörningar). Spinalnervspareser, framför allt axelpares men även tetrapares och kranialnervspares, förekommer hos cirka 10% av patienterna. När encefaliten debuterar ses ofta en leukocytos. Den högsta incidensen är i åldersgruppen 20-70 år. Hos barn (yngre än sju år) är sjukdomsförloppet i allmänhet lindrigare.
TBE har ofta ett långdraget förlopp med en hög andel restsymtom (framför allt kognitiva dysfunktioner), som ofta kräver lång sjukskrivning och rehabilitering. Mortaliteten är mindre än 1%.
Diagnostik
Aktuell infektion fastställs genom påvisande av specifika IgM-antikroppar i serum. IgM-aktivitet kan påvisas hos 96% av patienterna vid encefalitinsjuknandet. IgM-aktivitet kan påvisas upp till ett år efter det akuta insjuknandet och efter vaccination. I angelägna fall kan svar på serologi erhållas inom ett dygn. I speciella fall kan IgM och IgG bestämmas även i likvor (se Diagnostik nedan) En omfattande korsreaktivitet mot andra flavivirus föreligger. Vid misstanke om ospecifika titrar kan diagnosen verifieras med neutralisationstest (NT), i praktiken endast aktuellt efter vaccination (TBE, gula febern, japansk encefalit) eller efter aktuell genomgången denguefeberinfektion efter vistelse i endemiskt område.
|
Diagnostik
|
Behandling
Specifik behandling saknas.
Långtidsprognos och postencefalitiskt syndrom
Tiden till tillfrisknande sträcker sig från någon månad till år. 40% av patienterna uppvisar efter en mediantid av 13 månader någon form av restsymtom. Tre huvudsakliga kliniska förlopp kan särskiljas: Ett första med tillfrisknande inom två månader hos en fjärdedel av patienterna; ett andra med mer långdraget förlopp, som sträcker sig över flera år, med kognitiva defekter och andra neurologiska restsymtom; och ett tredje med kvarstående spinalnervspareser (cirka 5%), som förefaller uppträda utan direkt samband med encefalitens svårighetsgrad.
Bakgrund
Det i Sverige tillgängliga vaccinet mot TBE (Immuno AG, Wien) registrerades 1988 och hittills (hösten 1997) har cirka 500 000 doser givits.
Framställning
Vaccinet är ett inaktiverat helvirionvaccin och framställs genom odling av virus på kycklingembryofibroblaster. Virusinaktivering sker med formalin och värmebehandling. Vaccinet innehåller tiomersal (kvicksilverförening) som konserveringsmedel och aluminiumhydroxid som adjuvans.
Skyddseffekt
Vaccinets effekt är inte dokumenterad i någon modern placebokontrollerad studie. Populationsstudier i Österrike har visat en skyddseffekt på >95% efter genomgången grundvaccinering med tre doser. Vaccinet uppvisar experimentellt mycket bred korsprotektivitet mot såväl västliga som östliga TBEV-isolat.
Rekommendationer
Vuxna och barn från sju års ålder
Vaccinationer rekommenderas i första hand till
Allmänt gäller
Vaccination av förskolebarn är
mindre angeläget eftersom svåra fall av TBE med resttillstånd är ovanligt hos
barn före sju års ålder. Barn under ett år skall ej
vaccineras.
Dosering
Grundimmunisering:
Dos 1: 0,5 ml
Dos 2: 0,5 ml 1-3 månader efter dos 1
Dos 3: 0,5 ml 9-12 månader efter dos 2
Samma dos till barn och vuxna. Vaccinet skall ges djupt intramuskulärt i m. deltoideus. Vid vaccination under fästingsäsong kan intervallet krympas till 14 (eventuellt tio) dagar mellan dos 1 och 2. Skyddseffekten kan påräknas från 14 dagar efter dos 2.
Boosterdos
Dos 4 ges tre år efter grundvaccinering. Därefter kan intervallet förlängas
till fem år.
Biverkningar
Lokala biverkningar är vanligen lindriga och snabbt övergående.
Feber över 38 grader är sällsynt. Allmän sjukdomskänsla, kropps- och huvudvärk rapporteras hos cirka 10%.
Allergiska hudmanifestationer förekommer i enstaka fall. Anafylaxi är mycket sällsynt. Den enda neurologiska biverkning som med säkerhet har samband med TBE-vaccination är övergående postvaccinal neurit hos cirka 1/100 000 vaccinerade.
Relativa
kontraindikationer
Överkänslighet mot äggvita och tiomersal. I övrigt se FASS.
Graviditet och
amning
Kategori B 2. Inget talar för att vaccinet är fosterskadande.